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Orçamento de Seguro de Automóvel

Dados do Segurado

Nome do Segurado :

Sexo :

Estado Civil

Data de Nasc.

Telefone com DDD

E-mail:

O Segurado é o principal condutor?

Dados do principal condutor

Nome :

Profissão do principal condutor :

Data de nascimento :

CPF :

E-mail:

Cep :

Cep de pernoite do veículo :

Tipo de moradia :

Filhos ou Enteados residentes entre 18 e 25 anos ? :

Dirigem o veículo ?

Cidade:

Estado:

Telefone com DDD :

Dados do Veículo

Tipo de Seguro :

Seguradora atual :

Caso seja renovação

Condição do veículo :

Zero Km ?

Marca do Veículo :

Ano de Fabricação :

Modelo :

Chassi :

Placa :

Quer direito a carro reserva ?

Cobertura de vidros ?

Cobertura de acessórios ?

RCF - Responsabilidade Civil Facultativa – Danos Materiais

RCF - Responsabilidade Civil Facultativa – Danos Corporais

APP – Acidente Pessoal de Passageiro

Descreva dispositivos de segurança que estejam instalados no carro, como alarmes e travas, etc:


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